罗汉暄

引自刘祖国(现厦门大学医学院院长) 中山眼科中心:钟铮 梁凌毅
    干眼是指任何原因引起的泪液质或量及动力学的异常，导致泪膜不稳定和/或眼表面的异常，并伴有眼部不适症状的一类疾病。干眼的主要症状有眼部干燥、异物感、视疲劳、畏光及视力下降等，轻者影响工作和生活，严重者可导致眼表尤其是角膜组织干燥、融解、穿孔，严重危害视功能。目前干眼病人的数量在不断增多，年龄分布范围也逐渐拓宽，所以对干眼进行明确诊断和正确治疗极为重要。
   


1 干眼的诊断

1.1 病史
    干眼发病的可能病因或诱因包括:（1）患者的工作环境及性质：长期在空调开放、空气不流通的环境里工作可引起干眼症状，如“大楼疾病综合征”（sick building syndrome, SBS）、“办公室眼病综合征”（office eye syndrome, OES）；经常从事注意力集中的工作或活动也可引起干眼，如长时间使用电脑，在荧光屏前工作、阅读可形成 “视屏终端综合征”（video display terminals, VDT）；此外，在黑暗的房间看电影或者长时间驾车引起瞬目减少，可使眼表面积暴露增大及泪液蒸发加速，也能导致干眼。（2）局部及全身用药：长期服用抗高血压及抗抑郁药物可使泪液分泌减少；局部长期滴用抗生素、抗病毒等眼药可因药物本身或防腐剂毒性而使干眼病情加重。（3）眼部外伤史、手术史及既往病史：眼表角膜缘干细胞是角膜上皮更新的重要来源，是维持眼表上皮健康的重要组成部分。眼表化学伤、热烧伤、长期配戴角膜接触镜、角结膜缘多次手术或冷凝、眼类天疱疮及眼表严重的感染均可造成角膜缘干细胞的破坏或功能障碍。此外，头部放疗、三叉神经减压术均可能使角膜缘干细胞基质微环境发生改变。(4)全身免疫性疾病的患者可伴有干眼症状，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮及Wegner's肉芽肿等，所以对全身情况的询问不容忽视。

1.2症状
    干眼症状的出现是诊断干眼最重要且必不可少的条件，主要症状有眼部干燥、异物感、烧灼感、视疲劳、畏光及视力不同程度的下降等。由于临床客观检查阳性率与干眼症状发生率并不平行，故当以上症状的一项或多项经常或持续存在时即应诊断为干眼。应重视干眼症状的询问，而对于症状严重者应详细询问全身病史及伴随症状如有无口干等，以确定是否伴有系统性疾病，如Sjogren's 综合征(SS)。

1.3临床检查

1.3.1裂隙灯检查  
    应注意以下几方面：（1）泪河宽度：正常≥0.3mm；（2）角膜改变：上皮角化、水泡、溃疡、浑浊、血管翳等；（3）角膜表面及下穹隆部碎屑；（4）睑球粘连；（5）结膜异常：充血、乳头增生、结膜囊松弛堆积形成皱褶；（6）眼睑异常：睑板腺功能障碍（Meibomian gland dysfunction ,MGD）患者睑缘充血、不规整、增厚、变钝、外翻，腺口被黄色黏稠分泌物阻塞,腺管模糊不清。压迫腺体可发现无脂质分泌物排出，或排出过量的形态异常的脂质。

1.3.2 Schirmer试验

Schirmer I试验（SIt）检查泪液基础分泌情况，方法是取5mm×35mm有刻度的试纸，一端反折5mm，轻轻放入被测眼下结膜囊的中外1/3处，5分钟后取出滤纸，测量湿长，一般≥10mm/5min为正常。Schirmer II试验（SIIt）检查泪液的反射性分泌情况，方法是用一棉棒（长8mm,顶端宽3.5mm）沿鼻腔颞侧壁平行向上轻轻插入鼻腔，刺激鼻粘膜，然后放置滤纸（方法同SIt试验），五分钟后取出滤纸，记录湿长，一般≥10mm/5min为正常。

1.3.3 泪膜破裂时间(tear break-up time,BUT）
    反映泪膜稳定性。方法为在被检者结膜囊内滴一滴1%的荧光素钠，嘱其眨眼数次，自最后一次瞬目后睁眼至角膜出现第一个黑斑的时间为BUT。非接触性BUT是应用泪膜镜直接观察泪膜的破裂时间。一般BUT>10s为正常。

1.3.4 眼表活体染色
    荧光素染色阳性反映角膜上皮细胞缺损,评分方法将角膜分为4个象限，规定无染色为0分，有染色分轻、中、重3级，1分为染色少于5个点，3分为出现块状染色或丝状物，2分介于以上两者之间，共0～12分。虎红及丽丝胺绿染色阳性反映干燥及坏死的角膜上皮细胞，虎红染色还显示无粘蛋白覆盖的上皮细胞，将眼表分为鼻侧睑裂部球结膜、颞侧睑裂部球结膜及角膜3个区域，无染色为0级，3级为片状染色，共0～9分。

1.3.5泪液清除率(tear clearance rate, TCR）
    了解泪液清除有无延迟。利用荧光光度计测定法检测，称荧光素清除试验（flurescein clearance test ,FCT）。

1.3.6泪液渗透压
    目前此方法用于实验室诊断，但未有简单实用的方法用于临床。

1.3.7其他检查
    泪液乳铁蛋白含量测定、泪液蕨样变试验、干眼仪或泪膜干涉成像仪检查、结膜印迹细胞学检查、角膜地形图及血清学检查等。

1.4诊断标准
    目前国际上及国内无统一的干眼诊断标准。根据最新研究报道及我们的临床研究，我们建议可按下列标准进行诊断：

(1) 主观症状（具有以下前五项中一项或一项以上阳性）：干燥感、异物感、烧灼感、视疲劳、畏光、疼痛、流泪、视物模糊、眼红。

(2) 泪膜不稳定：BUT(s)泪膜破裂时间：≤10秒为异常。

(3) 泪液减少：Schirmer Test泪液分泌试验：≤10mm/5min；乳铁蛋白含量: ≤0.9ug/ml为异常。

(4) 眼表面损害: 荧光素染色≥3和/或虎红染色≥3；印迹细胞学检查表现杯状细胞密度降低，细胞核浆比降低，出现蛇形染色质，鳞状上皮化生增加。

(5) 泪液渗透压增加: ≥312mOsm/L。
    排除其他原因的同时，具有1+2（≤5秒）或1+2（≤10秒）+3即可作出干眼诊断，如同时出现3及4则可加强诊断。
   

2 干眼的治疗
    干眼的病因复杂，寻找并针对病因进行治疗无疑是干眼治疗的关键。应积极寻找病因，根据症状及病因将多方面治疗相结合，最终目的是改善眼表炎症，恢复正常泪膜结构及功能，维持眼表的正常环境。

2.1物理治疗
    脂质缺乏型干眼为脂质分泌物过少或者脂质异常导致泪液蒸发过快引起干眼。最常见的是睑板腺功能障碍（MGD），在油性皮肤及年老者中十分常见，近年来在曾行眼线美容手术的女性中发病率也逐渐增高。针对此种情况，睑部清洁必不可少，包括热敷、按摩和擦洗：(1) 首先热敷眼睑5～10分钟；(2) 眼睑按摩，手指在睑缘作旋转动作; (3) 用较温和的清洁液擦洗睑缘。

2.2局部药物治疗

2.2.1泪液成分的替代
    水液缺乏型干眼是由于各种原因导致泪膜中水液层缺乏而导致干眼，此类干眼以泪液成分的替代治疗为主，替代物需要接近正常泪液的成分，分为人工泪液和自家血清两种。（1）人工泪液：我国目前可选择的人工泪液种类繁多，临床医师应熟悉每一种人工泪液的成分、黏稠度、作用机制、防腐剂类型等的优缺点，根据患者干眼的类型、程度、经济状况及患者对治疗的反应作相应的选择。（2）自家血清：其成分与正常泪液最接近，但由于其制备复杂和来源受限制，应用较少，一般只在重症干眼将引起角膜并发症时才应用。

2.2.2抗炎与免疫抑制治疗
    干眼患者经常存在眼表面非感染性的基于免疫的炎症反应，可能与性激素水平降低、淋巴细胞凋亡减少及眼表面轻微摩擦所致的损伤-愈合反应有关。许多学者将这种炎症反应作为各种类型干眼的共同发病机制。因此，抗炎和免疫抑制治疗是干眼治疗的重要措施。（1）皮质类固醇激素眼药水：较低浓度的激素滴眼对减轻干眼症状及眼表炎症有效，点用次数及用药时间根据干眼程度而决定，但需尽量减少用药以避免激素引起的并发症。（2）免疫抑制剂眼药水：局部应用低浓度的免疫抑制剂眼药水以抑制眼表面炎症。目前，我国常用药物为0.05%的环胞霉素A（CsA）眼药水与FK506眼药水。

2.2.3脂质替代治疗
    脂质缺乏常见于睑板腺脂质分泌不足的患者，进行脂质替代治疗对于此类患者可能有效，但目前尚无理想的药物。

2.3保存泪液
    泪液的替代治疗可补充部分泪液，但仍应尽量保存自身泪液，延长其在眼表停留的时间，减少人工泪液的使用。

2.3.1硅胶眼罩及湿房镜
    提供密闭环境，减少眼表面的空气流动及泪液的蒸发以达到保存泪液的目的，对于干眼症以及角膜暴露患者十分有效，某些患者甚至可以停用人工泪液。

2.3.2治疗性角膜接触镜
    对于轻度干眼症患者，此类治疗配合人工泪液可收到较好疗效，但使用时需要保持接触镜的湿润状态。中重度干眼患者，配戴的镜片易干燥脱落，故较少使用。

2.3.3泪小点栓子及泪小点封闭
    泪小点栓子可暂时阻塞泪道，延长眼表自身泪液停留时间，减少人工泪液使用频率。研究表明泪小点栓子对轻、中度干眼患者的疗效较好，人工泪液使用频率明显降低，甚至停用人工泪液。对于重症干眼患者使用栓子无效后可考虑行永久性泪小点封闭术，包括热烧灼、手术切除等。

2. 4手术治疗
    对于重症干眼的患者，使用任何药物病情均无改善时，可考虑手术治疗。目前的手术治疗有自体颌下腺移植，但此手术只用于治疗十分严重的干眼，并可能导致严重角膜病变。

2.5全身药物治疗

2.5.1性激素治疗
    绝经后妇女干眼的发病率明显升高，提示性激素水平的变化可能是干眼的重要原因之一。有研究发现绝经妇女体内雌激素和雄激素水平均下降，还有研究表明雄激素水平降低是导致SS患者泪腺功能降低的主要原因之一。因此，已有人局部应用雄激素以改善泪腺和睑板腺的分泌功能，在某些患者获得了良好疗效。

2.5.2口服抗生素
    四环素250mg口服，1天4次或强力霉素50mg口服，1天2次。这两种药物为亲脂性药物，可通过抑制细菌脂肪酶的生成而减少脂肪酸和胆固醇酯的合成，而胆固醇是睑缘炎发生的必要因素，所以在睑缘炎引起的蒸发过强型干眼中可使用上述口服抗生素。

2.5.3全身免疫性疾病的治疗

Sjogren's综合征常伴有一些自身免疫性疾病，建议患者联合内外科、风湿免疫科或皮肤科的治疗。
    干眼的治疗方法较多，但患者治疗效果均不佳。不同的治疗方法适用于不同的干眼病人，因此目前对干眼的治疗应采用个体化的结合治疗。

罗汉暄

1、经常看电脑的网友们一定要注意:眼睛与显示屏之间的距离应保持在40～70公分，视线角度应稍向下,房间最好保持足够的亮度,每隔一小时休息10～15分钟，这将预防和治疗一种特殊的干眼症VDT(视屏终端综合征);
2、注意眨眼次数，经常眨眼是保持双眼湿润最简单而有效的一种方法；
3、平时注意用眼卫生，避免用眼过度，注意休息，伴屈光不正者应配带合适度数眼镜避免视疲劳；
4、做眼保健操等按摩眼部的方法，做操时沿着泪腺（双眼外眦上方）方向按摩时间可适当延长，促进泪腺分泌，另也可通过热敷将睑缘腺口不能排出的分泌物推出，为腺体分泌疏通管道，轻症者会获得很多药物达不到的效果。
5、当然医生的指导是不可缺少的，人工泪液的使用，甚至泪栓子（药物无效、重度者使用）有直接的治疗作用。